2月27日，鄂东医疗集团市中心医院神经内科CCPC个案管理师像往常一样对着随访名单忙碌的打着电话，关切的询问着一位位卒中患者出院后的恢复情况，并做着详细的记录，其中一位从重症病房携带鼻饲管出院的脑卒中患者需要进行鼻饲管的更换，目前居住在花湖，瘫痪在床，来院不便。了解到该患者的特殊情况后，个案管理师立即联系值班医生，协调安排工作，于中午午休时间赶到患者家中，为患者更换鼻饲管。

CCPC-stroke/卒中中心个管师为患者更换鼻饲管

该患者潘某在神经内科中重度病房经治疗，病情稳定后携带胃管出院回家，离院前责任护士对患者及家属做了携带胃管相关注意事项和护理要点的健康宣教，个案管理师也取得了患者及家属对我们后续随访工作的支持和理解，这次居家随访不仅帮助患者更换胃管，保障管道通畅，减少并发症，还为患者进行了一次专业的体格检查，耐心解答了家属在日常照护患者时的诸多问题，使患者出院后也感受到了卒中中心“以病人为中心”的人文关怀和充满人情味人的跟踪服务，同时我们也受到患者及家属的高度赞誉。

CCPC-stroke/卒中中心照护团队访视患者

3月1日，鄂东医疗集团市中心医院的神经内科团队包括神经内科主任、护士长、专科医师、康复师、营养师，个管师为队伍，前往广慈医养院探望从我科中重度病房经治疗好转出院的患者，关注患者居住环境、生活环境和饮食营养，并做了相关指导。

CCPC-stroke/卒中中心照护团队医师为来院随访患者行体格检查

CCPC-stroke/卒中中心照护团队康复师为来院随访患者行康复指导

我国每年新发脑卒中患者200万人，且年轻化趋势明显，平均发病年龄比美国提前十余年，脑卒中已成为我国第一位死亡原因，也是中国成年人残疾的首要原因，且患病第一年复发率高达17%，五年累计复发率超过30%。这就意味着：卒中患者出院后仍然有可能复发，并且可能造成更严重的功能残疾，甚至死亡。这促使我们卒中中心在不断提高疾病救治水平的基础上，还要为卒中患者在出院后康复的道路上撑起一把“保护伞”，由神经内科医师、康复师、营养师，心理咨询师等一路跟随，只为减少卒中的复发率和致残率。

我院神经内科于1981年成立，是鄂东南地区创立最早的神经专科，2012年被评为市级临床重点专科，2016年通过的脑卒中CCPC国际单病种认证，2017年成功创建国家级卒中中心。并一直通过一系列有计划、有组织、有系统的教育活动，促使人们自愿的采取有利于健康的行为，提高人们对疾病的认知和防病意识。同时，卒中中心个案管理师对所有卒中在案患者出院后1月、出院后3月及时进行电话、来院、居家随访，了解患者的需求，征求患者的意见，为患者制定个性化的随访方案，进行康复、饮食、运动、心理、用药等全方面评估，定期掌握患者出院后的病情变化，并指导其康复和自我健康管理，为患者提供全程全面的照护服务，赢得了广大患者的信任与支持，极大地提高了脑卒中患者的照护品质，降低疾病复发率和致残率，延伸护理服务，为患者健康保驾护航。