黄石市医疗保障局
关于9起医保定点医药机构欺诈骗取医保
基金典型案例的通报
为进一步加强全市医保基金监管工作，坚决打击欺诈骗保行为，黄石市医疗保障局通过日常检查、自查自纠、重点抽查、交叉检查等方式实现了对全市定点医药机构检查全覆盖，依法依规依协议查处了一批违规使用医保基金案件，维护了医保基金安全。为鼓励群众举报，大力宣传法律法规,起到震慑违法违规行为的目的，现将9起典型案例（2020年第二批）通报如下：
案例一：阳新县王英镇卫生院国和分院医保违规案
2020年5月，阳新县医疗保障局对王英镇卫生院国和分院进行现场突击检查时，发现该院住院病人在院率低，仅为36%，实际住院病人11人，查房时只有4人在院。现场抽查在院病人住院病历时，发现病历管理不规范，无长期医嘱和临时医嘱。
根据《黄石市基本医疗保障定点医疗机构医疗服务长期协议书》第三十八条第三款规定，扣除王英镇卫生院国和分院违约金4050元。
案例二：韦源口众生堂药店医保违规案
2019年12月，阳新县医疗保障局在日常检查中，发现韦源口众生堂药店存在超限额刷卡、抬高药价销售、小票未签字、摆放日常生活用品、慢性病资料未签字等违规行为。
根据《阳新县基本医疗保险定点零售药店服务协议书》第二十七条、第二十八条第三款、第三十三条规定，除扣质量考核分7分纳入年终考核核算外，另扣除韦源口众生堂药店违约金5000元，并暂停其医保服务资格3个月。
案例三、黄石好健康医药连锁有限公司三溪老百姓大药房医保违规案
接群众举报，黄石好健康医药连锁有限公司三溪老百姓大药房在门诊慢性病补偿中存在违规行为。针对举报内容，阳新县医疗保障局组织工作人员对该店进行了现场核查，查实该药店存在资料存档不合理、慢性病超量用药、无GSP销售系统等违规行为。
根据《阳新县基本医疗保险门诊特殊慢性病服务协议书》第三十三条，《阳新县城乡居民基基本医疗保险定点零售药店服务协议书》第九条、第十条规定，扣除黄石好健康医药连锁有限公司三溪老百姓大药房质量考核分1分纳入年终考核，追回医保基金2972.00元，扣除违约金9916.00元。根据《湖北省欺诈骗取医疗保障基金行为举报奖励实施细则（试行）》（鄂医保发〔2019〕52号）第九条、第十一条规定，奖励举报人500.00元。
案例四：大冶市国药春威连锁有限公司顺民大药房医保违规案
在日常巡查中，大冶市医疗保障局发现大冶市国药春威连锁有限公司顺民大药房未按要求完善药品进销存系统，经多次整改仍未达到要求。
根据《大冶市城镇职工医疗保险定点零售药店服务协议》第十三条规定，暂停大冶市国药春威连锁有限公司顺民大药房医保门诊定点资格。
案例五：大冶市中医医院医保违规案
在2020年门诊慢性病专项检查中，查出大冶市中医医院存在超慢性病病种诊疗的违规行为。
大冶市医疗保障局根据《大冶市城镇职工医疗保险定点零售药店服务协议》相关规定，追回医保基金7337.21元，并责令整改。
案例六：黄石爱康医院医保违规案
大冶市医疗保障局在日常监管工作中，查出黄石爱康医院存在不规范诊疗、不合理收费的违规行为。
根据《大冶市定点医疗机构服务协议》和《黄石市农村贫困人口基本医疗保障实施办法》相关规定，追回医保基金191552.65元，并责令整改。
案例七：黄石博仕肛肠医院医保违规案
2020年5--6月，陆续接到群众举报，黄石博仕肛肠医院存在收费方面的问题。针对举报内容，黄石市医疗保障局组织工作人员对该院进行专项稽核检查，查实黄石博仕肛肠医院在2020年5-6月份收治医保病人周某春、高某成、李某芝、王某和、高某林、靖某枝时，存在虚报费用和违规收费的行为，涉及金额27731.33元。
根据《黄石市城镇基本医疗保险定点医疗机构长期医疗服务协议书》中第三十三条规定，对黄石博仕肛肠医院作如下处理：追回医保基金27731.33元，扣除违约金132300.00元，并责令该院退还对患者个人收费中的不合理部分。
案例八：湖北吴都药业连锁有限公司黄石建国药店医保违规案
2020年4月，根据群众投诉举报，黄石市医疗保障局组织了工作人员对湖北吴都药业连锁有限公司黄石建国药店进行现场检查，通过核对莫西沙星、葡醛内酯、波依定、安神补心丸等多种药物进货及销售情况，发现该药店打印的个人账户结算凭证与实际购买药物名称不相符。
根据《黄石市城镇职工基本医疗保险定点零售药店服 务协议书》第二十一及第三十条规定，给予湖北吴都药业连锁有限公司黄石建国药店暂停医保刷卡服务3个月的处理。
案例九：黄石健民诊所医保违规案
2020年6月，接群众举报，黄石健民诊所存在违规上传门诊特殊慢性病费用的行为。根据举报内容，黄石市医疗保障局组织工作人员对健民诊所进行现场检查，查实该诊所存在提前上传门诊特殊慢性病病人费用及超病种开药的医保违规行为，涉及违规金额7500.00元。
根据《黄石市基本医疗保险门诊特殊慢性病服务协议》第七条、第八条规定，对黄石健民诊所作如下处理：追回医保基金7500.00元，扣除违约金20000.00元。
